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背 景
甲状腺伴胸腺样分化的梭形上皮性肿瘤（SETTLE）是Chan和Rosai于 1991 年首次提出的一种临床实体瘤。这些病变与胸腺或鳃囊残留物相关，是一组具有共同组织起源的颈部病变的一部分，包括胸腺瘤和甲状腺呈胸腺样分化的癌（CASTLE）。
SETTLE是一种非常罕见的甲状腺癌，发病年龄较早。迄今为止，尚未发现与这种肿瘤相关的遗传或环境易感因素，尽管有个别病例携带KRAS、NRAS、KMT3D或KMT2C突变。它被归类为低级别恶性肿瘤，通常表现为生长缓慢的甲状腺肿块，没有远端转移。此外，患者通常甲状腺功能正常，血清降钙素正常。由于非常罕见，尚未制定临床指南。诊断可能具有挑战性，需要高度临床怀疑，并通过组织病理学特征进行确认。手术是治疗的主要手段，无论是否伴有辅助治疗。尽管SETTLE是一种惰性肿瘤，但它可能会发生晚期转移，因此建议进行长期随访。本文报告了一例罕见的甲状腺SETTLE病例，该病例最初被误诊为更常见的甲状腺髓样癌。此外，还介绍了鉴别诊断的重要临床意义，并回顾了现有文献。
病 例
患者女，20 岁，其颈部肿块已持续增大 10 个月，并伴有偶尔活动时呼吸困难和颈部异物感。患者否认有发声困难、吞咽困难或其它不适症状。没有相关的既往病史或家族病史。体格检查发现前中线颈部肿块，质地坚硬。头颈部和一般体格检查未发现异常。所有血液检查，包括血清TSH、T4、甲状腺抗体和降钙素，均在正常值范围内。颈部超声检查发现一个异质性低回声实性结节几乎填满整个甲状腺左叶，大小为 80×40×40 mm。未发现颈部淋巴结肿大。对同一结节进行细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示为髓样癌（图1）。进一步的诊断检查发现气管右偏，气管腔缩小超过 50%，CT扫描显示食管周围脂肪消失（图2），但支气管镜检查未发现管腔侵犯的征象。最初怀疑该病例为甲状腺髓样癌，在甲状腺肿瘤多学科团队会议上进行了讨论，建议进行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清扫术。然而，在手术过程中，由于没有可疑淋巴结，决定不进行淋巴结清扫术。患者在术后第三天出院，没有立即出现并发症。
▲图1 细针穿刺涂片显示背景为梭形细胞群与无定形的异染性细胞外物质，被误认为淀粉样蛋白
▲图2 颈部CT显示甲状腺结节几乎充满整个左叶（箭头），并伴有气管管腔缩小和气管右偏
病理学检查发现左甲状腺叶有一个棕色实体、边界清晰的肿瘤，大小为 8 cm。显微镜检查发现该肿瘤为以梭形细胞为主的双相肿瘤，伴有基质透明变性区域（图3）。梭形细胞胞质稀少，细胞核细长，染色质细，核仁不明显。腺状成分显示微囊腺状结构。有丝分裂稀少，未见坏死。两种成分均对细胞角蛋白（AE1/AE3和CAM5.2）、P63和P40呈阳性。TTF-1、降钙素A和甲状腺球蛋白呈阴性（图4）。FISH未检测到 SS18 基因重排。最终组织病理学诊断为SETTLE。随后，研究人员决定无需辅助治疗。术后 6 个月随访，患者无症状，体格检查和影像学检查未发现疾病复发。
▲图3 肿瘤主要由梭形细胞（左上图）组成，并伴有腺样结构（右上图）
▲图4 免疫组化结果
讨 论
SETTLE是一种恶性甲状腺内肿瘤，据信起源于异位胸腺组织或鳃囊胚胎残留物。它通常发生在儿童和年轻人中，平均年龄为 15 岁，临床上是一种惰性疾病。与本病例相反，只有少数病例报告诊断时有气管压迫。临床上，最初考虑的是结节性甲状腺肿、分化型甲状腺恶性肿瘤和甲状腺髓样癌。SETTLE的诊断组织学和细胞形态学特征包括高度或中等程度的细胞抽吸物，其中有黏性和单个分离的梭形细胞，细胞核呈温和的椭圆形，无淀粉样蛋白或明显的异形性。然而，类似淀粉样蛋白的FNAC透明物质可能会导致误诊。
在本例报告病例中，细胞学检查提示为甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌占甲状腺癌的 10% 以下，通常发病于 40-60 岁之间，特点是血清降钙素水平升高，这与本例病例相反。甲状腺髓样癌的推荐治疗方法是手术，目前公认的方法是切除整个腺体以及颈部和上胸部淋巴结（如果需要）。
主要组织学鉴别诊断包括异位颈部胸腺瘤、滑膜肉瘤、间变性肿瘤以及甲状腺乳头状和髓样癌的梭形细胞亚型。异位颈部胸腺瘤由淋巴母细胞与肿瘤细胞混合组成，而SETTLE中没有这种细胞。在滑膜肉瘤中，梭形细胞通常更单一，有丝分裂更多，CK免疫阳性不均匀，而在SETTLE中CK染色强而弥漫。此外，Folpe等人得出结论，由染色体易位t(X ; 18)导致的滑膜肉瘤相关融合基因的分子遗传学检测可用于区分。与SETTLE相反，间变性癌表现为甲状腺外侵袭和广泛的多形性、有丝分裂和坏死，并且通常不会出现在年轻人中。髓样癌或乳头状癌与SETTLE之间的显著差异在于CK染色呈阳性，而典型甲状腺标志物染色呈阴性。因此，免疫组织化学是一种成熟的鉴别诊断工具。非转移性SETTLE最常见的手术治疗是半甲状腺切除术。如有疑问，可行进一步的冷冻切片检测，有助于确定术中策略。
尽管恶性潜能较低，SETTLE有晚期转移的趋势，并且随着随访期超过 5 年，发生率显著增加。迄今为止，诊断和发现转移之间的潜伏期从原发性肿瘤表现后的几个月到 25 年不等。因此，建议进行长期随访以检测可能的远处转移，尤其是肺部转移。
总之，在甲状腺恶性肿瘤的鉴别诊断中应考虑SETTLE，特别是在本例中，患者年龄较小，血清降钙素正常，甲状腺结节FNAC提示为髓样癌。治疗和预后的临床意义可能存在显著差异。本病例还强调了组织病理学检查在甲状腺癌诊断中的重要性。最后，SETTLE 是一种罕见的临床实体瘤，因此需要进一步研究以更好地了解其病理生理学、治疗选择和预后。
参考文献：
Bernardo P, Messias H, Nogueira R, Lopes B什么是加杠杆炒股, Gomes P. Spindle epithelial tumor with thymus-like element (SETTLE)-Report of a rare thyroid carcinoma. Clin Case Rep. 2024 Aug 10;12(8):e9300. doi: 10.1002/ccr3.9300. PMID: 39130807; PMCID: PMC11316011.
甲状腺颈部细胞梭形病例发布于：江苏省声明：该文观点仅代表作者本人，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间服务。文章为作者独立观点，不代表十倍杠杆正规平台_加杠杆的股票平台_恒汇证券观点
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